Investigasi Kecurangan dalam Klaim Program Asuransi Kesehatan Hospital Cash Plan
DOI:
https://doi.org/10.37385/msej.v2i1.148Abstract
Penelitian ini bertujuan untuk menginvestigasi kecurangan klaim asuransi (fraud) di sebuah perusahaan asuransi. Menggunakan pendekatan studi kasus, ditemukan sejumlah kasus-kasus klaim yang tidak lazim dengan nilai pengajuan yang tidak wajar. Hasil investigasi kemudian dimodelkan mengikuti prosedur standar operasional yang ada. Hasil yang diperoleh adalah standar operasional perusahaan tidak dijalankan secara konsisten dan optimal, sehingga memudahkan bagi tertanggung untuk melakukan tindak kecurangan. Tindak kecurangan yang berhasil diinvestigasi adalah pemalsuan dokumen (Falsifying documents), submitting double bills (mengirimkan tagihan ganda), juga providing unnecessary care and maximizing care (memberikan perawatan yang tidak perlu dan memaksimalkan perawatan). Guna mencegah tindak kecurangan ini dan menguranginya, disarankan untuk melakukan sinergi antar depertemen di perusahaan dan melakukan kerjasama dengan pihak-pihak penerbit dokumen di luar perusahaan seperti pembuat ktp elektronik (Pemda).
Katakunci: Klaim Asuransi, Kecurangan (Fraud).
References
Abdul Aziz. (2012). Kecurangan Klaim Asuransi (Fraudulent Insurance Claims). [internet] di akses dari: http://variasuransi.blogspot.com/2012/05/kecurangan-klaim-asuransi-fraudulent.html
Dube, J. F. (2011). Fraud in health care and organized crime. Medicine and Health, Rhode Island, 94(9), 268–269. https://www.rimedicalsociety.org/
Furlan, Š., & Bajec, M. (2008). Holistic approach to fraud management in health insurance. Journal of Information and Organizational Sciences, 32(2), 99–114. https://jios.foi.hr/index.php/jios/article/view/80
Genre. (2017). Experience Review Report 9M2016 and Review Proposal. Commonwealth Life Commedika, Jakarta.
Juwita, R. (2018). Good Governance and Anti-Corruption: Responsibility to Protect Universal Health Care in Indonesia. Hasanuddin Law Review, 4(2), 162. https://doi.org/10.20956/halrev.v4i2.1424
Kadiu, F. (2015). Insurance Fraud, Kasus of Albania. Mediterranean Journal of Social Sciences, 6(3), 21–26. https://doi.org/10.5901/mjss.2015.v6n3s1p21
Kasir Iskandar, Noor Fuad, Faustinus Wirasadi, dan I Ketut Sendra, (2011). Dasar-Dasar Asuransi : Jiwa, Kesehatan, dan Anuitas. AAMAI Publisher, Jakarta.
Ketut Sendra. (2017). Kecurangan dan Perlindungan Konsumen Asuransi. Jurnal Vokasi Indonesia, Vol.5, No.1. http://www.jvi.ui.ac.id/index.php/jvi/article/view/79/pdf
Kevin Jacobson et.al.(2015). Identifying Potential Fraud. Fraud & Risk Management Committee Members. Tersedia di: https://www.claim.org/members/
Modul Pembelajaran. (2013). Fraud Pelayanan Kesehatan. PAMJAKI, Jakarta.
Müller, K., Schmeiser, H., & Wagner, J. (2012). Feasible fraud and auditing probabilities for insurance companies and policyholders. Zeitschrift Fur Die Gesamte Versicherungswissenschaft, 101(5), 705–720. https://doi.org/10.1007/s12297-012-0219-x
Müller, K., Schmeiser, H., & Wagner, J. (2016). The impact of auditing strategies on insurers’ profitability. Journal of Risk Finance, 17(1), 46–79. https://doi.org/10.1108/JRF-05-2015-0045
Pešout, P., & Andrle, M. (2011). Insurance Fraud Management as an Integrated Part of Business Intelligence Framework. 5(11), 1387–1392. https://publications.waset.org/10950
Ridha Ari Setyono.(2017). Tinjauan Kriminologi Dan Hukum Pidana Mengenai Kejahatan Dalam Kegiatan Asuransi. Jurnal Hukum Khaira Ummah, Vol. 12. No. 4, 967 – 974. http://jurnal.unissula.ac.id/index.php/jhku/article/view/2573/1929
Safri Ayat dan dan Erizal. (2013). Asuransi Aneka: General Accident Insurance. Sekolah Tinggi Asuransi Manajemen Asuransi (STMA) Trisakti, Jakarta.
Sampurna, B. (2008). Peran Ilmu Forensik dalam Kasus-kasus Asuransi. Indonesian Journal of Legal and Forensic Sciences, 1(1), 17–20. https://ojs.unud.ac.id/index.php/ijlfs/article/view/3244/2323
Santoso, B., Hendrartini, J., Rianto, B. U. D., & Trisnantoro, L. (2018). System for Detection of National Healthcare Insurance Fraud Based on Computer Application. Public Health of Indonesia, 4(2), 46–56. Retrieved from http://stikbar.org/ycabpublisher/index.php/PHI/article/view/199/pdf
Syukri Kurniawan, Hari Sutra Disemadi, Ani Purwanti. (2020).Urgensi Pencegahan Tindak Pidana Curang (Fraud) Dalam Klaim Asuransi. Halu Oleo Law Review, Volume 4 Issue 1. http://ojs.uho.ac.id/index.php/holrev/article/view/10863/8064
Thornton, D., Brinkhuis, M., Amrit, C., & Aly, R. (2015). Categorizing and Describing the Types of Fraud in Healthcare. Procedia Computer Science, 64, 713–720. https://doi.org/10.1016/j.procs.2015.08.594
Wickström, Johanna. (2012). Good Practice Guidelines For Insurance Investigation. Di unduh dari http://www.finanssiala.fi/en/material/Good_practice_guidelines_for_insurance_investigation.pdf.
Yohanes Budi Sarwo.(2015). Tinjauan Yuridis Terhadap Kecurangan (Frauds) Dalam Industri Asuransi Kesehatan Di Indonesia. KISI HUKUM, Vol 14, No 1 (2015). http://journal.unika.ac.id/index.php/kh/index.
Template
